Fragebogen für Kindergarten- oder Vorschulkinder

Liebe Eltern,
Um einen möglichst kompletten Eindruck vom visuellen Wahrnehmungsproblem ihres Kindes zu bekommen, bitten wir Sie, sich etwas Zeit zu nehmen und die folgenden Fragen vollständig auszufüllen bzw. zu beantworten.

Dieser Fragebogen dient als Grundlage für die "Visuelle Analyse". Diese zeitaufwändigen (etwa 1 bis 2 Stunden) und umfassenden Messungen der "Visuellen Analyse" werden bei uns im Geschäft nach Terminabsprache durchgeführt.

Der Wert dieser Messungen beträgt     199,00 EUR.

Vielen Dank im Voraus für Ihre Mühe!

Ihre Angaben werden bei uns selbstverständlich vertraulich behandelt. (›› Datenschutzerklärung)


Bei Feldern, die mit einem * gekennzeichnet sind, ist die Eingabe auf 500 Zeichen begrenzt.



Angaben zum Kind

Vorname
Nachname
Spitz- /Kosename
Geburtsdatum
Geschlecht	weiblich	männlich
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Name des Kindergartens bzw. der Vorschule
Geschwister

Angaben eines Erziehungsberechtigten

Vorname
Nachname
Beruf
Mobiltelefonnummer
Überweisung oder Empfehlung durch:

Wurde Ihr Kind bereits augenärztlich untersucht?

NEIN JA Arzt   Wann (MM.YYYY)   Ergebnis

Derzeitige Situation

In welcher Hinsicht scheint Ihr Kind ein Wahrnehmungsproblem zu haben? (Bitte Freitextfeld benutzen) *

Haben Sie oder jemand anders vielleicht schon Folgendes bei Ihrem Kind beobachten können?

	JA	NEIN	KEINE ANTWORT
Probleme beim Ausmalen von Bildern, Ausschneiden von Figuren etc.
Probleme beim Nachstecken bzw. Nachlegen einfacher Muster
Recht kurzer Abstand beim Malen, Bilderbuch schauen etc.
Drehen des Kopfs beim Malen oder Bilderbuch anschauen etc.
Malt ungern farbig oder wenn, dann mit eher dunkleren Farben
Probleme beim richtigen Benennen von Farben
Legt das Blatt schräg beim Malen
Malt insgesamt nicht gern
Spielt ungern mit normalen oder glatten Bauklötzchen
Bevorzugt das Spielen mit Duplo, Legosteine, Steckspiele o.ä.
Spielt oft und ausdauernd mit Gameboy, Computer, Spielekonsolen o.ä.
Puzzelt nicht gerne.
Kann sich schlecht vorstellen, was gerade erzählt oder vorgelesen wird
Plappert auffällig viel und oft
Probleme beim Binden der Schnürsenkel oder Knöpfen
Klagt Ihr Kind über Sehprobleme?

Wenn ja, wie äußern sich diese? (Bitte Freitextfeld benutzen) *

Angaben zum Allgemeinbefinden des Kindes

	JA	NEIN	KEINE ANTWORT
Augen drehen sich bei Müdigkeit weg
Wegdrehen eines Auges oder beider Augen nach Innen oder Außen

linkes Auge rechtes Auge beide Augen

nach innen nach außen

Augen werden zusammengekniffen, um etwas besser erkennen zu können
Eines der Augen wird verdeckt oder geschlossen (z.B. durch Kappe, Haare, ...)
Vermehrtes Reiben der Augen
Häufiges Verdrehen bzw. Rollen der Augen
Auffällig häufiges Blinzeln
Augen sind häufig gerötet
Augen sind oft trocken oder brennend
Augen sind eher wässrig bzw. leicht tränend
Eher Lichtempfindlich
Spielt lieber in dunklen Ecken als an hellen Orten
Schaukelt nicht gern
Fährt ungern Karussell o.ä.
Wird leicht schlecht beim Auto- oder Busfahren
Hat öfter Kopf- oder Bauchweh
Hat öfter allgemeinen Schwindel oder ein Unwohlsein

Weitere Angaben zum Kind

	JA	NEIN	KEINE ANTWORT
Unsicher oder ängstlich beim Fangen von Bällen
Rechts und Links werden häufig verwechselt
Hat Orientierungsprobleme, verläuft sich öfter
Klettert nicht gern; Ängstlich bei Höhenunterschieden
Hat Probleme beim Fahren mit dem Roller oder Fahrrad
Läuft unsicher auf unebenem Boden (z.B. Sand, Waldboden,...)
Geht Treppen Stufe für Stufe
Eckt öfter an, stolpert oder wirft etwas um
Zielt beim Eingießen nicht mittig; Legt die Flasche auf beim Eingießen
Ungeschickt bei Spielen wie Mikado, Halma, Domino, o.ä.
Allgemein schlechte motorische Koordination
Halten der Körperbalance fällt schwer
Hat Angst vor Wasser; Will nicht schwimmen lernen
Ist Ihr Kind Linkshänder?

Wie äußert sich Müdigkeit bei Ihrem Kind? *
Leidet Ihr Kind an einer Erbkrankheit, unter chronischen Erkrankungen oder/und sonstigen Einschränkungen? *
Gab es Probleme bei der Geburt? *
In welchem Alter lief Ihr Kind erstmals? (Angabe in Jahren)

Ihr Kind lief ohne vorher zu krabbeln.
Ihr Kind hatte Schwierigkeiten beim Vierfüßlerstand.

Spielt gern den Clown in der Klasse/Gruppe
Stellt anderen Kindern gern ein Bein, berührt oder stößt sie gern
Hat Schwierigkeiten mit Veränderungen in seinem Umfeld
Sucht häufig etwas, "was direkt vor der Nase liegt"
Möchte möglichst oft draußen sein oder "rumtollen"
Ist eher ein Stubenhocker
Zieht sich gern zurück; Spielt lieber allein
Muss alles anfassen, um es erklären zu können
Fragt ständig, ohne die eigentliche Antwort abzuwarten
Ausdauerndes Konzentrieren oder Zuhören fällt schwer
Schneidet gern Grimassen; Verzieht das Gesicht beim Sprechen
Zeigt "altkluge" Verhaltensweisen in Gestik, Sprache, o.ä.
Allgemein schlechtes Einschlafverhalten
Schläft zwar normal ein, wacht aber nach kurzer Zeit wieder auf
Schlechtes Zeitgefühl
Muss zu unpassenden Zeiten auf die Toilette
Kann nicht stillsitzen; Ist oft "zappelig"
Fängt ständig neue Dinge an, ohne diese zu beenden
Ihr Kind hat Probleme beim Erlernen der Uhr.

In welchem Alter kam Ihr Kind in den Kindergarten? (Angabe in Jahren)
Geht Ihr Kind gerne in den Kindergarten? *
Gibt es im Kindergarten Schwierigkeiten? *
Was macht Ihr Kind im Kindergarten am Liebsten? *
Was macht Ihr Kind im Kindergarten eher ungern? *

Gibt es visuelle Probleme in der Familie?	NEIN JA Wer? Welche Art?
Hat Ihr Kind bereits Therapien bekommen?	NEIN JA MM.YYYY: Art

Hinweis: Mit dem Ausfüllen und Absenden des Fragebogens willigen Sie der Verarbeitung der von Ihnen gemachten Angaben durch Optik33 im Rahmen der >>Datenschutzerklärung zu. Es werden nur die Felder ausgewertet, die von Ihnen mit "JA" beantwortet wurden bzw. die mit Freitext ausgefüllt wurden.
Die verarbeiteten Fragebögen können ausschließlich durch Mitarbeiter von Optik33 eingesehen werden und dienen ausschließlich als Grundlage für die von uns angebotene Dienstleistung "Visuelle Analyse".